Denna sida riktar sig specifikt till t11-studenterna i Örebro och deras akut/aniva-kurs. Där de får en intro-föreläsning (se nedan) samt en fall-föreläsning ett par mån senare där fokuset är akutsjukvård med EKG som en del i det. Mellan dessa två så får studenterna inläsningsmaterial/uppgifter. Detta är ett av dem. Så för er utomstående, se sidan som en fortsättning på en föreläsning.
Bra sidor för mer information:
Bröstsmärta och differentialdiagnostik
| Föreläsningar | Förklaring | Upplagd |
|---|---|---|
| Akut/Aniva-kursen t11 Örebro Universitet | 20210916 |
Video: Wellens Syndrome: “EM in 5” –
Dokument:
Lathund-handläggning-bröstsmärta.pdf
Riktlinjer och artiklar:
För att hitta en kardiell ischemi, i en akut kontext, är det viktigt att förstå symtomatologin och hur ischemi kan gestalta sig på ett EKG. Det finns vissa förutsättningar och förkunskaper som behövs för att bli bra på att handlägga en patient med akut ischemi, både snabbt och patientsäkert.
Läs gärna sidorna Bröstsmärta (under Symtom) och Akut anamnes
Riskfaktorer för hjärtinfarkt är viktigt men hur viktigt är det i en akut kontext? Han et al kom fram till att riskfaktorer för hjärt och kärlsjukdom har begränsat värde vid bedömning av bröstsmärta på en akutmottagning. Kanske ska man mer symtombasera och objektivifera sin akuta strategi och handläggning!?
Ett huvudbudskap är att ta om EKG. Det är ofta föränderligt vid akut ischemi.
Avledningslära mm
Genom att förstå vad de olika elektrodplaceringarna verkligen avspeglar så är det lättare att identifiera EKG-förändringar som skulle kunna vara tecken på ischemi samt lokalisation av specifika kranskärl/område av hjärtat som kan påverka dina behandlingsbeslut (tex. risk för sänkt preload vid högerkammarinfarkt).
Vid reciproka ST-sänkningar titta på “andra sidan av hjärtat”.
Denna sida förklarar och visar på ett överskådligt vis hur avledningar korrelerar till infarktlokalisation: EKG: Infarktlokalisation – Kardiologi.se
EKG-förändringar som kan bero på ischemi är tex VT, nytt AV-block, nytt grenblock. Var vaksam!
Det är viktigt att du mäter från rätt ställen, annars kan det bli tokigt 
EKG förändringar vid ischemi
Denna bild illustrerar väl hur en akut hjärtinfarkt kan påverka EKG:t under tid.
STEMI är viktigt. Vanliga STEMI är något ni absolut INTE ska missa. Utöver det så finns alla lurisar: EKG-förändringar vid akut myokardischemi – Kardiologi.se är en bra sida även om delarna; riskindikation, atypisk EKG samt infarktdiagnos vid pacemaker/LBBB till viss del är överkurs. Ni förväntas dock veta att det går att upptäcka STEMI vid grenblock, pacemaker osv (när ni står där med patienten där ni har svårt att tolka EKGt så minns ni “Ja just ja, det går kanske att tolka. Låt mig kolla upp eller be kollega om hjälp”
Sgarbossa-kriterier vid LBBB/Pacemaker och misstanke om hjärtinfarkt. Poängsystem som har hög specificitet men låg sensivitet. Så tänk att du tittar efter Sgarbossa (googla, du kommer inte komma ihåg) men du utesluter inte infarkt.
How to find STEMI in Paced Rhythm (feat. Dr Sgarbossa) För lång film för er men alltid najs med en sång.
NSTE-ACS/NSTEMI/Instabil angina (kärt barn har många namn?)
Egentligen är denna sida mycket bra och sammanfattande: Hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI), instabil angina: Akutbehandling –
Det viktigaste sammanfattat:
Om patient inte har STEMI (om STEMI skynda dig! vänta inte på prover) och tex ST-sänkningar och/eller symtom: Kolla gammalt EKG. Ta flera EKG i intervall. Tänk “Missar jag en STEMI nu, högerkammaren? Posterior? Sgarbossagrejen?)
Det finns ett magiskt prov. Troponin (högsensitivt). Var generös med provet (man bör vara erfaren, och verkligen kunna, om man avstår ett troponin för patient som söker för brsm. Kan buksmärta ha en kardiell orsak?)
Instabil angina: Själva definitionen är att den inte har ett positivt troponin. Dvs denna är svår på akuten. Eller på vårdcentralen (där har du ju inte ens troponin, hmm hur gör man då med brsm och EKG, kan kanske vara bra att tänka på innan du får den patienten!?)
Handläggning och behandling
Om du inte vet vad du ska göra. Kom alltid ihåg: Gör ditt ABCDE och kalla efter hjälp! (om du inte vet vad du ska svara på en tenta/munta-fråga men du tror patienten kan vara supersjuk; börja med att svara ABCDE. Superhemligt tips.)
Börja med ditt ABCDE. Det har hänt att jag tex tagit en patient där jag inte tänkt att hen varit dålig men EKG visar på en STEMI (ibland gör man också misstagen med att felvärdera symtomen). Då brukar jag göra ett snabbt ABCDE för att säkerställa att jag har koll på respiration, cirkulation osv.
Kan det vara så att något annat ger patientens EKG-förändringar/troponinstegring? Hypoxi, anemi, infektion?Hur gör man nu egentligen? Kanske behöver fler specialiteter blandas in? Kanske är det en sepsis som behöver behandlas men med troponinserie och EKG-övervak? Ska man behandla? Kanske värt innan du vet?
Akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt – STEMI
Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris
Hur mycket ska du göra och behandla på akuten? Kanske är det viktiga att stabilisera patienten eller om den är stabil så säkra upp att åtgärder kan göras om hen kraschar. Infarter, ev deff-plattor, ev syrgas, intrahospital transport med ssk som är van alt läkare.
Vad är viktigt i den akuta situationen? Kanske är bedömning av betablockad något du kan tänka på lite senare efter att du gett trombocythämmare. Det är mycket sådant här som det är dags att fundera på.
Nya europeiska riktlinjer från ESC 2020: https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/2020/11/20179-1.pdf Sammanfattningsvis mer individuellt anpassad behandling vid NSTEMI, kortad tid till ev PCI (inom 24h), förbehandling med P2Y12-hämmare rekommenderas inte hos patienter som ska genomgå snar PCI. Blödningsrisk ska tas vid beaktande!
HAS-BLED är ett exempel på ett validerat score-verktyg för blödningsrisk.
EKG-exempel. Övning.
Titta på dessa EKG. Försök tolka själva. Många av dessa kommer från EKG-atlas, infarkt – Internetmedicin. En del är svåra, en del lättare. Många av svaren är ganska detaljerade, så om du har “rätt” men inte tänkt på att svara alla de detaljer så är det helt okej. Fuska inte för mycket :-).
Rapportera till bakjour/kollega:
Nej, säg inte hela EKG-tolkningen. SBAR, och S kan vara “Patrik här, jag har en patient på akuten med ST-sänkningar och misstänkt NSTEMI, men jag är lite osäker. B – bakgrunden. A – stabil resp och cirk, brsm med EKG: normofrekvent sinus, ser ut spm pressade ST-sträckor i…. R – …osv”
När ni nu pluggar EKG, försök att tänka att det är en patient. Vad gör jag om akut, eller är det kanske inte akut? Vad gör jag på akuten? Vad gör jag på vårdcentral? Hur rapporterar jag detta?
För tips på kommunikation läs mer på Kommunikation, CRM m.m
Övrigt
